Chirurg Ilość i operacyjna śmiertelność w Stanach Zjednoczonych ad 8

Chociaż nie możemy wykluczyć zakłóceń spowodowanych przez niezmierzone charakterystyki pacjentów w naszym badaniu, nie ma powodu, by sądzić, że takie zakłócenie wpłynęłoby nieproporcjonalnie na nasze analizy objętości szpitala i objętości chirurga. Dlatego nie uważamy, aby ograniczenia związane z korektą ryzyka zagrażały naszym głównym wnioskom na temat względnego znaczenia objętości szpitala i wielkości chirurga. Nasze odkrycia mają bezpośredni wpływ na bieżące inicjatywy dotyczące skierowań opartych na liczbie woluminów. Kierując się najbardziej widoczną z tych inicjatyw, Leapfrog Group, koalicja ponad 140 dużych publicznych i prywatnych nabywców, ustanowiła referencyjne szpitale oparte na dowodach dla kilku procedur chirurgicznych.24 Chociaż Leapfrog Group niedawno wprowadziła dane na temat wyników i wybrane środki procesu w swoich standardach 2003 dla niektórych procedur, kryteria oparte na minimalnej objętości szpitalnej pozostają na miejscu w przypadku pomostowania tętnic wieńcowych, przezskórnych interwencji wieńcowych, planowej naprawy tętniaka aorty brzusznej, eofagektomii i resekcji trzustki. Nasza analiza potwierdza, że szpitale, które przekraczają kryteria ilościowe ustalone przez Leapfrog, mają średnio niższy wskaźnik śmiertelności niż te, które tego nie robią. Jednak nasze odkrycia sugerują również, że szpitale o dużych obrotach mają lepsze wyniki w dużej części, ponieważ pacjenci w tych szpitalach są bardziej narażeni na leczenie przez chirurgów o dużej objętości i że standardy oparte na objętości chirurga i objętości szpitala byłyby bardziej użyteczne w kierowanie pacjentów do dostawców, którzy mogą osiągnąć najlepsze wyniki. Zwiększenie liczby chirurgów wymagałoby od administratorów i liderów w dziedzinie chirurgii aktywnego zarządzania sposobem, w jaki wybrane operacje są rozprowadzane w ich szpitalach – to znaczy poprzez ograniczenie ich do mniejszej liczby chirurgów. Chociaż takie wysiłki bez wątpienia napotkają na opór, mogą być bardziej praktyczne i mniej kontrowersyjne niż polityka skupiająca się wyłącznie na redystrybucji pacjentów wśród szpitali.
Powinniśmy również szukać okazji do poprawy jakości opieki chirurgicznej zapewnianej przez chirurdzy o małej objętości. Ustalenie, czy ten cel jest realistyczny, wymaga lepszego zrozumienia mechanizmów leżących u podstaw zaobserwowanych związków między objętością a wynikiem. Kluczowym mechanizmem może być po prostu praktyka – ocena kliniczna i umiejętności techniczne, które są osiągane tylko przez chirurgów, którzy wykonują określoną procedurę z odpowiednią częstotliwością. Zanim jednak przejdziemy do tego wniosku, musimy lepiej zrozumieć, które specyficzne procesy opieki są najważniejsze dla powodzenia różnych operacji i zakresu, w jakim mogą być eksportowane do innych chirurgów lub szpitali.
Finansowanie i ujawnianie informacji
Wspierane przez dotację (R01 HS10141-01) od Agencji ds. Badań i jakości opieki zdrowotnej.
Poglądy wyrażone w tym artykule są poglądami autorów i niekoniecznie odzwierciedlają poglądy Centrum Medicare i Medicaid Services lub rządu USA.
Dr Birkmeyer podaje, że pełni funkcję płatnego konsultanta w Leapfrog Group i jest przewodniczącym panelu doradczego w sprawie skierowania opartego na dowodach.
Author Affiliations
Z Oddziału Chirurgii, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Liban, NH (JDB, PPG); grupa ds. wyników weteranów, centrum medyczne Veterans Affairs, White River Junction, Vt. (JDB, PPG); Institute for Clinical Evaluative Sciences, Toronto (TAS); oraz Centrum Badań i Oceny Skutków, Maine Medical Center, Portland (AES, DEW, FLL).
Prośba o przedruk do Dr. Birkmeyera w Sekcji Chirurgii Ogólnej, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Liban, NH 03756 lub w [email protected].
Materiał uzupełniający
[przypisy: kardiolog kielce, włókno osiowe, zaostrzenie pochp ]