Angioplastyka wieńcowa a terapia fibrynolityczna w ostrym zawale mięśnia sercowego

Próby wykazały, że tromboliza w porównaniu z placebo zmniejsza śmiertelność, nawet jeśli wiąże się ze zwiększeniem częstości zawałów i udaru mózgu. [2] Duńskie wieloośrodkowe, randomizowane badanie dotyczące leczenia fibrynolitycznego i ostrego zawału mięśnia sercowego (DANAMI-2) ( 21 sierpnia) 3 porównano pierwotną angioplastykę z trombolitą i wykorzystano połączony punkt końcowy śmierci, ponowne zawał i udar mózgu z wiedzą, że wskaźniki tych dwóch ostatnich byłyby wyższe po trombolizie niż po angioplastyce. Zastosowanie tego połączonego wyniku wpłynęło na wyniki przeciwko trombolizie. Co więcej, długoterminowe dane uzupełniające dotyczące leczenia trombolitycznego pokazują, że jego działanie ogranicza się do zmniejszenia liczby przypadków śmiertelnych w szpitalach; po wypisaniu krzywe przeżywalności dla osób leczonych trombolitycznie i tych leczonych placebo mogą być nakładane na siebie.4 Oznacza to, że ponowna infiltracja nie przed śmiercią nie ma wpływu na dalsze przeżycie. Ponadto badanie DANAMI-2 obejmowało tylko 37 procent populacji z zawałem mięśnia sercowego i uniesieniem odcinka ST, a szczególnie wykluczono pacjentów z wyższym wskaźnikiem umieralności związanym z interwencją, takich jak chorzy na cukrzycę. Liczba osób objętych badaniem wynosiła śmiertelność poniżej 8 procent, co stanowi około połowy tej wartości w przypadku przeciętnej populacji poddanej trombolizie.5
Błędem jest stwierdzenie, że pierwotna angioplastyka jest lepsza od trombolizy. Oba mają równoważny wpływ na 30-dniową śmiertelność.
Kevin S. Channer, MD
Royal Hallamshire Hospital, Sheffield S10 2JF, Wielka Brytania
kevin. [email protected] nhs.uk
5 Referencje1. ISIS-2 (drugie międzynarodowe badanie przeżycia zawału) Grupa współpracy. Randomizowana próba dożylnej streptokinazą, doustna aspiryna, obie lub żadna z nich wśród 17 187 przypadków podejrzenia ostrego zawału mięśnia sercowego: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-360
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell Infarto Miocardio (GISSI). Skuteczność dożylnego leczenia trombolitycznego w ostrym zawale mięśnia sercowego. Lancet 1986; 1: 397-402
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, i in. Porównanie angioplastyki wieńcowej z leczeniem fibrynolitycznym w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 2003; 349: 733-742
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Franzosi MG, Santoro E, De Vita C, i in. Dziesięcioletnia obserwacja pierwszego trombolitycznego testu leczenia trombolitycznego u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego: wyniki badania Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto-1. Circulation 1998; 98: 2659-2665
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Malacrida R, Genoni M, Maggioni AP i in. Porównanie wczesnego wyniku ostrego zawału mięśnia sercowego u kobiet i mężczyzn. N Engl J Med 1998; 338: 8-14
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Pochwalamy badaczy DANAMI-2 za ocenę strategii reperfuzji u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Kilka z ich ustaleń zasługuje na komentarz.
Po pierwsze, pacjenci reprezentują 37 procent badanych; osoby uznane za wysokiego ryzyka podczas transportu pogotowia zostały wykluczone1. Po drugie, schemat przeciwzakrzepowy, składający się z bolusa o niepowodzeniu 5000 hepta- torem i infuzji o niezmienionej wadze, zmierzającej do czasu aktywowanej częściowej tromboplastyny 70 do 90 sekund, znacznie przekracza zarówno wytyczne American College of Cardiology-American Heart Association, jak i schematy stosowane w ostatnich badaniach klinicznych.2
Po trzecie, podczas gdy pacjenci ze standardowymi przeciwwskazaniami do fibrynolizy zostali wykluczeni, warto zauważyć, że osoby z poprzednim udarem zostały uwzględnione Ten punkt jest szczególnie istotny, ponieważ pacjenci przydzieleni do fibrynolizy mieli całkowity nadmiar poprzedniego udaru (4,0 procent wobec 2,7 procent wśród pacjentów przypisanych do leczenia inwazyjnego, jednostronne P = 0,06). To, w połączeniu z zalecaną przez protokół powtórną fibrynolizą do ponownego zawału lub nawracającego niedokrwienia u 26 pacjentów w ciągu 12 godzin po randomizacji, prawdopodobnie przyczyniło się do wysokiej częstości występowania (2,0 procent) udaru w grupie fibrynolizy.
Po czwarte, ponieważ nie było istotnej różnicy między grupami pod względem liczby zgonów i ponieważ niektóre udary były potencjalnie możliwe do uniknięcia, wskaźniki ponownego zawału są najważniejsze. Gdyby uwzględniono powtórne działania związane z procedurami inwazyjnymi, różnica byłaby zawężona.
Paul W. Armstrong, MD
University of Alberta, Edmonton, AB T6G 2H7, Kanada
paul. [email protected] ca
Elliott M. Antman, MD
Brigham and Women s Hospital, Boston, MA 02115
2 Referencje1. Andersen HR, Nielsen TT, Vesterlund T, i in. Duńskie, wieloośrodkowe, randomizowane badanie dotyczące leczenia fibrynolitycznego w porównaniu z ostrą angioplastyką wieńcową w ostrym zawale mięśnia sercowego: uzasadnienie i konstrukcja badania DANish w ostrym zawale mięśnia sercowego-2 (DANAMI-2). Am Heart J 2003; 146: 234-241
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ocena bezpieczeństwa i skuteczności nowego schematu trombolitycznego (ASSENT) -3. Badacze. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tenekteplazy w skojarzeniu z enoksaparyną, abcyksymabem lub heparyną niefrakcjonowaną: randomizowane badanie ASSENT-3 w ostrym zawale mięśnia sercowego. Lancet 2001; 358: 605-613
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Andersen i in. zgłaszać zmniejszenie częstości występowania incydentów sercowych u pacjentów leczonych pierwotną angioplastyką w porównaniu z pacjentami leczonymi fibrynolitycznie po ostrym zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Lepszy wynik w przypadku angioplastyki wynikał ze zmniejszenia częstości ponownej infekcji. Autorzy wyciągnęli wniosek, że pierwotna angioplastyka jest lepsza niż terapia fibrynolityczna. To jest jedno wytłumaczenie. Autorzy ignorują jednak inne możliwe wyjaśnienie: pacjentów nie porównano pod względem tego, czy otrzymali terapię przeciwpłytkową po leczeniu reperfuzyjnym. Dlatego też nie tylko badanie porównuje dwie różne strategie reperfuzyjne, ale także przyjrzało się dwóm różnym strategiom poreperfuzji.
Patofizjologiczny mechanizm ponownej infekcji jest oparty na płytkach krwi. W badaniu Andersena i wsp. Pacjenci przydzieleni do leczenia fibrynolitycznego otrzymali aspirynę, podczas gdy osoby przeznaczone do pierwotnej angioplastyki otrzymywały aspirynę wraz z tienopirydyną przez jeden miesiąc . Okres badania wynosił 30 dni. Chociaż badanie obejmowało inną populację pacjentów, badanie PCI-CURE (przezskórna interwencja wieńcowa-klopidogrel w niestabilnej dławicy w celu
[patrz też: przeglądarka skierowań na leczenie uzdrowiskowe nfz, izotek opinie, tabela pomiaru ciśnienia tętniczego ]